Historia Clínica de Fisioterapia

La Historia Clínica de Fisioterapia se realiza con el fin de darle una atención de primer nivel al paciente, y es imprescindible para la prevención, detección, tratamiento y seguimiento de las enfermedades crónicas estabilizadas, responsabilizándose del paciente en su servicio , para decidir su derivación a los especialistas cuando alguna patología se encuentre.

Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :

Opción 1:

Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).

En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.

Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.

Opción 2:

Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).

En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .

Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.

Ingresos

En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.

Consultas

En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.

Procedimientos Ordenados

En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.

Antecedentes Personales

En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).

Servicio de Fisioterapia

En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de Fisioterapia, en la cual se ingresara los datos de los pacientes cuyo movimiento está limitado ya sea por una lesión, una enfermedad o la vejez. Se utilizan ejercicios y equipamiento especializado para facilitar el movimiento de las extremidades y articulaciones, con el fin de tratar a los pacientes.También se revisa la rehabilitación y el tratamiento, y el asesoramiento especializado para prevenir problemas en el movimiento de los pacientes.

Estado : estado en el cual se encuentra la historia de Fisioterapia
Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación del certificado de Atención.
Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia.
Procedimiento : Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
Registrado por : Persona que facturó y le realizó el ingreso a este paciente
Realizada por : Nombre del profesional que realizó la historia clínica.

Osteomuscular – Antecedentes

En esta sección encontramos los antecedentes con campos de tipo selección y descripción, el cual nos permiten ingresar el estado del paciente, de acuerdo a lo que insinue y así mismo se indique en la historia por parte del Doctor, la Impresión Diagnóstica.

Los campos por el cual se compone esta sección son :

Cervicalgia: campo de tipo seleccion (si o no) y descriptivo en el cual se indica si el paciente tuvo dolor cervical y observaciones que se referencian a este.
Epicondilitis: campo de tipo seleccion (si o no) y descriptivo que en general se describe cuando el paciente nos indica que tuvo una lesión caracterizada por dolor en la cara externa del codo.
Lumbalgia: es un campo de tipo selección y descripción en el que se indica que el paciente tiene dolor lumbar .
Síndrome Túnel del Carpo: En este campo se indicará si el paciente nos cuenta que tuvo entumecimiento y hormigueo en la mano y el brazo.
Fracturas: En este campo se selecciona siempre y cuando el paciente cuente con fracturas pasadas.
Tendinitis: Campo tipo seleccion (si o no) y descriptivo que en el cual se describe si el paciente tuvo alguna irritación o molestia en alguna de las articulaciones
Lesión en meniscos : Campo de tipo selección y descriptivo que por lo general se selecciona cuando el paciente haya tenido alguna lesión común en la que una torcedura forzada provoca el desgarro de ciertos tejidos en la rodilla.
Esguinces: este campo es de tipo selección que indicará cuando el paciente haya tenido un estiramiento o rasgadura de los ligamentos de alguna articulación.
Hombro doloroso: campo de selección y descriptivo. En este campo se indicará si el paciente nos indica que ha tenido dolor de hombro.
Otros:En este campo de tipo descripción se indicará otros antecedentes que haya tenido el paciente y no se encuentran descritos anteriormente

Osteomuscular – Exámen Físico

En esta sección se diligencia los signos vitales básicos del paciente. Para ello se cuenta con los siguientes campos.

Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos.
Talla: Indica la talla del paciente en metros separados por una coma.
IMC: El índice de masa corporal el cual se genera automáticamente.
Interpretación (IMC): indica la interpretación que se le da al índice de masa corporal, este campo se genera automáticamente.
Perímetro Abdominal: Indica el perímetro abdominal en centímetros.
interpretación (Perímetro Abdominal): Indica interpretación abdominal del paciente de acuerdo al valor ingresado en el campo de perímetro abdominal.
Porcentaje de Grasa: Indica el porcentaje de grasa que tiene el paciente.
Interpretación (Porcentaje de Grasa): Indica la interpretación del porcentaje de grasa anteriormente ingresado.
Peso Ideal: Indica el ideal que debería tener el paciente
Observaciones: en este campo se ingresan las observación que tiene él pŕofesional de acuerdo al examen físico del paciente.

Síntomas y Signos relacionados con Desorden Músculo Esquelético (DME).

En esta sección se indicará los signos y síntomas que contenga el paciente y correspondan al DME (desórdenes en los músculo esqueléticos causados o empeorados por el ambiente en el trabajo. pueden ocasionar síntomas debilitantes y severos como dolor, entumecimiento, y hormigueo de acuerdo a cada extremidad).

Mano

En esta parte del formulario podrá seleccionar los campos de caja y/o checkbox acompañados de un campo tipo descriptivo. que se encuentran referenciados por los Síntomas y Signos relacionados con Desorden Músculo Esquelético (DME) que contenga el paciente en la mano.

Esta sección cuenta con los siguientes campos:

Parestesias o adormecimiento de predominio nocturno
Parestesias o adormecimiento durante la actividad laboral
Dolor en muñeca o territorio del Nervio mediano
Signo de Flick (alivio al agitar la mano)
Sensación de debilidad para agarres finos y/o de fuerza
Síntomas vasomotores (edema, enrojecimiento…)
Hipoestesia región del mediano
Signo de Tinel
Signo de Phalen
Signo de Durkan
Hipotrofia eminencia tenar
Debilidad para abducción y oposición del pulgar
Dolor e inflamación en la tabaquera anatómica
Dolor en base del pulgar irradiado a mano y/o antebrazo
Aumento del dolor a la extensión y abducción del pulgar
Dolor a la palpación en la tabaquera anatómica
Aumento del dolor a la ext y abd contra resistencia del pulgar
Crepitación en la cara radial del antebrazo
Signo de Finkelstein
Dolor en la muñeca exacerbado por los movimientos repetidos de la mano
Dolor irradiado a mano o antebrazo
Dolor a la palpación de los tendones flexores o extensores
Dolor en la muñeca a la ext o flex resistida de muñeca.

Codo

En esta parte del formulario podrá seleccionar los campos de caja y/o checkbox acompañados de un campo tipo descripción. Que se encuentran referenciados por los Síntomas y Signos relacionados con Desorden Músculo Esquelético (DME) que contenga el paciente en el codo.

Esta sección cuenta con los siguientes campos:

Dolor en el epicóndilo exacerbado por los movimientos repetidos de muñeca
Dolor irradiado del codo
Debilidad del agarre
Dolor en el epicóndilo a la ext o flex resistida de muñeca.

Hombro

En esta parte del formulario podrá seleccionar los campos de caja y/o checkbox acompañados de un campo tipo descriptivo, que se encuentran referenciados por los Síntomas y Signos relacionados con Desorden Músculo Esquelético (DME) que contenga el paciente en el Hombro.

Esta sección cuenta con los siguientes campos:

Dolor en región deltoidea
Limitación hacia abducción y rotaciones de hombro
Signo de Neer
Signo de Hawkins-Kennedy
Signo de Yocum
Dolor en cara anterior del hombro irradiado hacia el bíceps
Dolor a la flexión de hombro y codo
Signo de Speed
Signo de Yergason
Dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro
Limitación para la abducción pasiva y activa.

Columna

En esta parte del formulario podrá seleccionar los campos de caja Y/o checkbox acompañados de un campo tipo descriptivo, que se encuentran referenciados por los Síntomas y Signos relacionados con Desorden Músculo Esquelético (DME) que contenga el paciente en la Columna.

Esta sección cuenta con los siguientes campos:

Dolor vertebral o paravertebral
Dolor a la movilización de columna
Presencia de espasmos musculares
Parestesias en miembros inferiores
Dolor irradiado a la pierna
Debilidad muscular en pierna
Disminución de reflejos
Maniobra de valsalva
Compresión y descompresión cervical
Lassegue

Tiempo Sintomatología

En esta sección se define por dos campos de caja o checkbox en la cual seleccionamos una de las dos opciones indicado el tiempo que el paciente lleva con los signos y síntomas anteriormente seleccionados en las articulaciones de mano, hombro,codo y columna.

Evaluación Postural

En esta sección encontramos cuatro campos de tipo descriptivo y selectivo en los cuales se indica lo encontrado tras evaluar la postura que tiene el paciente de acuerdo a la vista anterior, vista posterior, vista lateral y aplicación de hallazgo.

Movilidad Articular-Columna.

En esa parte del formulario se realiza una evaluación la cual determina el movimiento que se realiza con la columna en la fase de calentamiento o ejercicios y con los cuales se tiene en cuenta Flexión, Extensión, Flexión Lateral Derecha, Flexión lateral Izquierda, Rotación Derecha tanto como en la parte Cervical como Lumbar.

Fuerza Muscular

En esta sección se encuentran unos campos de tipo selección con algunas opciones de respuesta de acuerdo al resultado que arroje el paciente evaluado.

Cuanta capacidad tiene de generar tensión intramuscular ante una resistencia, independientemente de que se genere o no movimiento tanto en los músculos abdominales como en los músculos espinales.

esta sección cuenta con la siguiente estructura :

Músculos Abdominales
Músculos Paraespinales
Convenciones – Prueba Abdomen Core
Observaciones

Miembros Superiores

En esta parte encontramos unos campos los cuales definen cómo es la movilidad de los miembros superiores y los hallazgos encontrados de estos miembros diferentes a los ya mencionados.

esta sección cuenta con la siguiente estructura:

Trofismo
Flexibilidad
Flexiones Brazos
Ampliación de hallazgos

Miembros Inferiores

En esta sección encontramos campos en los cuales se definen el estado muscular en el que se encuentran los miembros inferiores del paciente y el resultado obtenido o hallazgos diferentes a los anteriormente descritos.

En esta Sección se cuenta con la siguiente información:

Trofismo
Flexibilidad
Longitud MMII
Arco Plantar
Longit,MID,MII
Seat and Reach
Sentadillas
Ampliación de hallazgos

Movilidad Articular-Hombro, Codo, Dedos Y Muñecas

En esta parte del formulario se realiza una evaluación con la cual se determina el movimiento que se realiza con cada una de las articulaciones en la fase de calentamiento o ejercicios, que se le ponen a realizar al paciente, con los que se registra Movilidad Articular (RM),Fuerza Muscular (FM) tanto del lado derecho como del lado izquierdo.