La Historia Clínica de Neumología se realiza con el fin de darle una atención de primer nivel al paciente, y es imprescindible para la prevención, detección, tratamiento y seguimiento de las enfermedades crónicas estabilizadas referente a la parte respiratoria, responsabilizándose del paciente en su servicio , para decidir su derivación a los especialistas cuando alguna patología se encuentre.
Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :
Opción 1:
Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).
En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.
Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.
Opción 2:
Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .
Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.
Ingresos
En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.
Consultas
En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.
Procedimientos Ordenados
En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
- Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
- Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
- Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
- Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
- Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
- Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.
Antecedentes Personales
En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).
Servicio de Neumología
En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de Espirometría la cual su funcionalidad principal es registrar la consulta de la función respiratoria que mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y el seguimiento de patologías respiratorias, y así mismo cuenta con un listado de las historias de Espirometría anteriores del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.
- Estado: estado en el cual se encuentra la historia de Espirometría
- Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de Atención
- Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia
- Procedimiento: Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
- Registrado por: Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente
- Realizada por: Nombre del profesional el cual realizó la historia clínica.
Espirometría – Antecedentes Personales
En esta sección se visualizará los antecedentes de la Espirometría que se puedan encontrar al paciente ingresado en las consultas o en su defecto lo ingresado en la misma consulta esta sección se compone por campos de tipo selección de acuerdo lo que indique el paciente.
Espirometría – Habitos
En esta sección encontramos los hábitos que podría tener el paciente los cuales afectan los conductos respiratorios y se compone por los siguientes campos:
- Actividad Física:
- Tabaquismo:
- Otro:
Espirometría – Examen Físico
En esta sección se encontrará la información del examen físico del paciente que requerimos sobre el servicio de Neumología y así mismo datos a tener en cuenta, estos datos se estructuran por los siguientes campos:
- Tabique
- Cornetes
- Peso
- Talla
- IMC
- Interpretación
Espirometría – Exámenes Previos
En esta sección encontramos dos campos uno de tipo descriptivo en el cual se ingresan las recomendaciones realizadas por el médico y otro de tipo selectivo la cual permite escoger el Concepto final del paciente antes de cerrar la historia, en la revisión del paciente.
Espirometría – Gráfica
En esta sección encontramos un campo de carga de archivos el cual nos permitirá adjuntar la prueba de Espirometría en formato pdf con el nombre del archivo sin puntos, comas, ni espacios con el fin de que se cargue el archivo correctamente.
Espirometría – Diagnóstico
En esta sección se podrá reconocer los procesos en el que se identifica una enfermedad o afección por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como análisis de sangre para determinar el diagnóstico principal del paciente.
Espirometría – Recomendaciones Generales y laborales
En esta sección encontramos dos campos uno de tipo descriptivo en el cual se ingresan las recomendaciones realizadas por el médico y otro de tipo selectivo la cual permite escoger el Concepto final del paciente antes de cerrar la historia, en la revisión del paciente.
Espirometría – Controles
En esta sección encontramos campos de caja o checkbox en los cuales se seleccionan de acuerdo a la evaluación realizadas por el médico para determinar cada cuento el paciente debe tener control.
Espirometría – Interpretación
En esta sección ingresamos la interpretación arrojada por el examen de espirometría y de acuerdo a la evaluación determinada por el médico se registra la los campos para encontrar el diagnóstico de acuerdo a lo encontrado en el paciente.
Espirometría – Grado
En esta sección encontramos campos de tipo caja o checkbox en los cuales se selecciona el grado de dificultad respiratoria que tiene el paciente de acuerdo a el resultado arrojado por la gráfica de espirometría y así mismo la evaluación realizada por el profesional de salud.
Espirometría – Resultado
En esta sección se encontrarán dos opciones un campo de tipo selección el cual se registra el resultado final que el profesional definirá y así mismo un campo tipo descripción en el que el profesional describe su resultado general que se seleccionó previamente al paciente.
Guardar Historia
Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.
Imprimir historia
Si se selecciona la opción de Imprimir Historia de Neumología, el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.
Cerrar Historia
Con esta opción se realizará el cierre de la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada, para ello seleccionamos el botón cerrar historia.
