La Historia Clínica de Psicología se realiza con el fin de darle una atención de primer nivel al paciente, y es imprescindible para la prevención, detección, tratamiento y seguimiento de las enfermedades crónicas estabilizadas, responsabilizándose del paciente en su servicio , para decidir su derivación a los especialistas cuando alguna patología se encuentre. ya sea física o mental
Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :
Opción 1:
Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).
En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.
Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.
Opción 2:
Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .
Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.
Ingresos
En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.
Consultas
En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.
Procedimientos Ordenados
En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
- Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
- Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
- Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
- Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
- Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
- Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.
Antecedentes Personales
En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).
Servicio de Psicología
En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de Psicología, y así mismo cuenta con un listado de las historias de Psicología anteriores del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.
- Estado : estado en el cual se encuentra la historia de Psicología
- Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de Atención.
- Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia.
- Procedimiento : Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
- Registrado por : Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente
- Realizada por : Nombre del profesional el cual realizó la historia clínica .
Registro de Atención
En esta sección encontramos cierto Historial Académico Relevante con campos de tipo descripción, el cual nos permiten visualizar el estado del paciente, de acuerdo a lo que insinue y así mismo se indique en la historia por parte del Doctor, la Impresión Diagnóstica.
Los campos por el cual se compone esta sección son :
- Motivo de consulta: campo tipo descriptivo el cual se registra el motivo por el cual se realiza la consulta del paciente.
- Antecedentes del Motivo de la Consulta : En este campo se indicarán las anteriores dolencias principales del paciente y consiste en la anotación breve de los síntomas.
- Valoración del Estado Mental al Momento de la Entrevista: En este Campo se indicará las facultades de pensamiento de una persona y determinar si cualquier problema Mental está mejorando o empeorando.
- Sintomatología: En este campo se indicará los síntomas que son característicos de una enfermedad determinada o que Indica el paciente.
- Historial Académico Relevante: En este campo se indicará el historial formativo que lleva a cabo el paciente.
- Historial Familiar Relevante: Enfermedades que ingresan las enfermedades que por lo general padecen familiares cercanos del paciente tanto física o mentalmente.
- Impresión Diagnóstica: un campo tipo descriptivo en el cual se ingresara la impresión diagnóstica, También diferentes opciones de acuerdo a la que requiera el profesional.
- Observaciones y Recomendaciones: En este campo se indicará las recomendaciones dadas por el profesional así como las observaciones correspondientes de acuerdo a una previa revisión.
Antecedentes
En esta sección se visualizará los antecedentes psicológicos que se puedan encontrar al paciente ingresado en las consultas o en su defecto lo ingresado en la misma consulta.
Diagnóstico
En esta sección se podrá reconocer los procesos en el que se identifica una enfermedad, afección o lesión por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como análisis de sangre, pruebas con imágenes para determinar el respectivo diagnóstico de cada paciente.
Resultado
En esta sección encontramos dos campos uno de tipo descriptivo en el cual se ingresan las recomendaciones realizadas por el médico y otro de tipo selectivo la cual permite escoger el Concepto final del paciente antes de cerrar la historia, en la revisión del paciente.
Guardar Historia
Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.
Imprimir historia
Si se selecciona la opción de Imprimir Historia de Psicología, el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.
Cerrar Historia
Con esta opción se realizará el cierre de la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada , para ello seleccionamos el botón cerrar historia.
