Historia Clínica de Optometría

La Historia Clínica de Optometría   se realiza  con el fin  de  llevar un registro de la evaluación del paciente  que se llevó a cabo por el profesional a cargo  y  así mismo el diagnóstico, tratamiento y corrección de defectos refractivos y acomodativos que requiera el paciente de manera visual. 

También se ocupa del diseño, cálculo, adaptación y control de lentes de contacto y lentes oftálmicos.

Para acceder a estas funcionalidades  se puede ingresar por dos opciones :

Opción 1: 

Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción  Buscar paciente (Ver  Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).

En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los  datos del paciente.

Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas  seguido  por  el botón de historia ocupacional.

Opción 2: 

Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará  un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver  Documentación módulo logística). 

En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad,  normal  o alta la cual se identifica   por medio de  una estrella. Si se da clic  sobre el nombre del  paciente  será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .

Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.

Ingresos

En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
• Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.

Consultas

En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento. 

Procedimientos Ordenados

En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
• Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
• Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
• Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
• Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
• Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
• Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
• Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
• Nombre del cargo:  es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.

Antecedentes Personales

En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).

Servicio de Optometría

En este servicio se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento  y visualización de la historia de Optometría y así mismo se podrá observar un listado de las historias optométricas que anteriormente se le llevó a cabo al paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.

• Estado : estado en el cual se encuentra la historia de Optometría.
• Ingreso: número asignado por el sistema  para la atención y  generación de certificado de  Atención
• Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención  de esta historia
• Procedimiento:  Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
• Registrado por: Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente
• Realizada por:  Nombre del profesional  el cual realizó la historia clínica.

Conociendo esta estructura haga clic en el número del ingreso que desea diligenciar.

El sistema  mostrará un formulario el cual corresponde a  la Historia de Optometría 

Anamnesis

campo tipo descriptivo el cual se ingresa la información recopilada por el profesional de la salud del paciente  mediante preguntas específicas que se le realiza, al propio paciente con el fin de conocer el motivo de la consulta  y la evaluación a realizar. 

Elegir plantilla: todos los campos descriptivos  cuentan con la funcionalidad de poder seleccionar una plantilla previamente configurada en el sistema (ver documentación módulo Configuración , sección 1.7.2 Plantillas)

• en caso de dar clic en la opción Elegir plantilla que se encuentra  en la esquina superior derecha de cada campo  el sistema  mostrará una  ventana desplegable la cual tendrá las plantillas de la historia de Optometría

• Para generar este proceso puede seleccionar el título dependiendo del tipo de parámetro que desee utilizar, escriba en el campo de texto de acuerdo a la opción generada y  dé clic en el botón buscar. De acuerdo a su búsqueda la ventana desplegable le mostrará las plantillas; seleccione con un clic la plantilla que desee arrastrar.

Antecedentes

Antecedentes Quirúrgicos

En este segmento encontraremos todos los antecedentes quirúrgicos que se le pueden encontrar al paciente y así mismo indicaciones a tener en cuenta  en el servicio de Optometría los cuales se distribuyen en los siguientes campos :

• Refractiva: cirugía refractiva es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que modifican el estado refractivo del ojo con el propósito de eliminar o disminuir el uso de gafas o lentes de contacto.
• Catarata: es la   visión borrosa de la transparencia normal del cristalino del ojo.
• Pterigio: tejido triangular que se genera  ya sea en la parte izquierda o derecha del ojo.
• Otros: campo de tipo descriptivo en que indica que antecedentes quirúrgicos que no están en los anteriormente mencionados tiene el paciente.
• Usa corrección visual: campo tipo selectivo y descriptivo en el cual se indica si el paciente utiliza o no corrección visual en caso de que el profesional seleccione que sí deberá escoger algunas de  las siguientes opciones:
• Permanente
• Lejos
• Cerca
• Descanso
• Último Examen:  campo tipo selectivo en el cual se indica hace cuanto el paciente se realizó su último examen optométrico.

Antecedentes Personales

En este segmento encontrarás los diferentes antecedentes personales  que se le pueden encontrar a los pacientes esta opción cuenta con los siguientes campos: 

• Glaucoma
• Cataratas
• Rinitis
• Traumas Oculares
• Patología Visual
• Hipertensión Arterial
• Diabetes

Antecedentes Laborales

si nos dirigimos a es ítem  encontraremos los diferentes campos de tipo caja o checkbox en los cuales están los antecedentes Laborales que se le pueden encontrar tras la ocupación del  paciente en el entorno visual, esta opción  cuenta con los siguientes campos: 

• Iluminación inadecuada
• Usuario de computador
• Radiaciones Ultravioleta
• Cambios de temperatura
• Mala ventilación
• Gases o humos tóxicos
• Otros Antecedentes

Síntomas

En esta sección se diligencia campos tipo caja o checkbox  los síntomas básicos del paciente en el entorno visual . Para ello se cuenta con los siguientes campos.

• Fotofobia
• Lagrimeo
• Ardor
• Cansancio
• Dolor
• Secreción
• Ojo Rojo
• Visión Borrosa
• Visión Doble
• Mala
• Visión Cercana
• visión Lejana
• Cefalea
• Otros Síntomas

Examen Externo

Esta opción cuenta con campos tipo selectivo y descriptivo los cuales se seleccionan de acuerdo a la evaluación realizada por el profesional en la parte externa de  los ojos.

RX en Uso

En este segmento se registrara “la Graduación en uso” la que parece hacer referencia, efectivamente, a la graduación efectiva de las gafas que está utilizando el paciente; de  acuerdo a la  temática planteada en este se encuentran los siguientes campos que varían entre el ojo izquierdo y derecho :

• Tipo
• RX en Uso
• Observaciones

Agudeza Visual

En esta sección  se encontrarán campos tipo selectivo y descriptivo en los cuales se registrara   la agudeza visual tanto del ojo derecho como de el ojo izquierdo teniendo en cuenta la visión lejana o cercana y concluir la forma que requiere el paciente.

para eso se cuenta con los siguientes campos:

• Sin Corrección
• Con Corrección
• Ph
• Observaciones

Visión

En  esta sección se encontrará campos de tipo descriptivo y selectivo se registrará la visión cromática  y la profundidad de  la visión si  se requiere de acuerdo al paciente y así mismo se contará con las siguientes evaluaciones que se le pueden realizar al mismo:

• Motilidad Ocular
• Oftalmoscopia
• Retinoscopía
• Queratometría
• Refracción

Diagnóstico

En la opción de diagnósticos el sistema mostrará unos campos los cuales tienen como propósito reflejar la situación de un cuerpo, estado o sistema para que luego se proceda a realizar una acción o tratamiento que ya se preveía a realizar o que a partir de los resultados del diagnóstico se decide  el plan de tratamiento que se llevará a cabo   con este paciente.

Esta opción cuenta con los siguientes campos los cuales son de tipo  selección,  al ingresar el texto le indicará  las opciones que más se parecen a lo escrito y así mismo el profesional de acuerdo a su diagnóstico lo seleccionara. 

• Diagnóstico Principal
• Diagnóstico 1:
• Diagnóstico 2:
• Diagnóstico 3:

Conducta

En este segmento se especificará el seguimiento conducta que debe realizar el  paciente de acuerdo a su visión para ellos se encuentra con los siguientes  campos de tipo caja o checkbox:

• Se continúa com misma RX
• Se da Remisión
• Se da Tx Medicamentos
• Topografía Corneal
• Realizar prueba ambulatoria
• Se da Nuevo Control
• No Requiere RX
• Requiere Nueva RX
• Test de Farnsworth

Recomendaciones

En este segmento se encuentra campos de tipo caja o checkbox  que nos permitirán  seleccionar recomendaciones generales.

Estas se le pueden indicar al paciente de acuerdo a la que presenta el paciente así mismo se encuentra un campo de tipo descripción en el cual se indica las recomendaciones este ítem cuenta con los siguientes campos:

• Debe usar corrección visual para trabajar
• Uso de AR video Terminales
• Uso de Lentes de Protección Solar
• Uso EPP Visual
• Plan de Entrenamiento
• Pausas Activas
• RX Visión Lejana
• Uso de RX para Visión Próxima
• Uso de RX de Descanso
• Uso Permanente de RX Optica
• P y P
• Lubricante Ocular
• Observaciones de las Recomendaciones

Resultado

En esta sección encontramos dos campos  uno  de tipo descriptivo en el cual se ingresan las recomendaciones realizadas por el médico y otro de tipo selectivo la cual permite escoger el Concepto final del paciente antes de cerrar la historia, en la revisión del paciente.

Guardar Historia

 Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el  paciente se encuentra  con buen estado de salud en ese campo.

 Imprimir historia 

Si se selecciona la opción  de Imprimir historia de optometría el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente  para su debida impresión.

 Cerrar Historia

Con esta opción se realizará el cierre  de  la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada , para ello seleccionamos el botón cerrar  historia.