La Historia Clínica de Trabajo en alturas se realiza con el fin de evaluar las condiciones de aptitud física y psicológica del paciente y posteriormente al finalizar generar un certificado ocupacional donde queda establecido si la persona puede realizar labores, bajo las condiciones de riesgo que genera el trabajo a una altura igual o superior a 1,50 metros.
Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones:
Opción 1:
Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).
En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.
Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.
Opción 2:
Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .
Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.
Ingresos
En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.
Consultas
En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.
Procedimientos Ordenados
En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
- Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
- Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
- Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
- Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
- Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
- Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.
Antecedentes Personales
En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).
Servicio de Ocupacional (Alturas)
En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de alturas y así mismo se cuenta con un listado de las historias de alturas anteriores del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.
- Estado: estado en el cual se encuentra la historia de alturas.
- Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de Atención.
- Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia
- Procedimiento: Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente.
- Registrado por: Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente.
- Realizada por: Nombre del profesional el cual realizó la historia clínica.
Conociendo esta estructura haga clic en el número del ingreso que desea diligenciar.
El sistema mostrará un formulario el cual corresponde a la Historia de Alturas con los diferentes ítems los cuales son:
Antecedentes Personales
Si seleccionamos esta opción encontraremos todos los antecedentes personales que se le pueden encontrar al paciente en el servicio de Ocupacional(Trabajo en alturas) los cuales son:
- Hipoglicemia: Campo de tipo selectivo y descriptivo en el cual se indica si el paciente tiene niveles bajos de azúcar en la sangre, la principal fuente de energía del cuerpo.
- Epilepsia: Campo de tipo selectivo y descriptivo en el que se indica si el paciente contiene un trastorno en el que se interrumpe la actividad de las células nerviosas en el cerebro, lo que provoca convulsiones.
- Traumas Craneales Campo de tipo descriptivo y selectivo en el que se indica si el paciente tuvo alteración cerebral ocasionada por un impacto externo, generalmente un golpe violento en la cabeza.
- Enf Neurológicas: Campo de tipo descriptivo y selectivo en el cual se registra si el paciente tuvo alguna enfermedad neuronal.
- Malformaciones Cerebrales: Campo de tipo descriptivo y selectivo en que se indica las anomalías craneofaciales que son resultado del crecimiento anormal del tejido blando y los huesos de la cara y la cabeza.
- Hipertensión Arterial Campo de tipo selectivo y descriptivo en el que se indica si el paciente tiene Afección en la que la presión de la sangre hacia las paredes de la arteria es demasiado alta.
- Sordera / Hipoacusia: Campo Tipo selectivo y descriptivo en el cual se indica si el paciente tuvo pérdida auditiva total en un solo oído. Pérdida auditiva mixta
- Diabetes: Campo en el que se indica si el paciente tiene grupo de enfermedades que tiene como resultado un exceso de azúcar en la sangre.
- Tumores Cerebrales: Campo en el que se indica si el paciente tuvo algún tumor cerebral.
- Enf de Meniere: Campo de tipo descriptivo y selectivo en el que se indica trastorno del oído interno que provoca episodios de vértigo.
- Vértigo: Campo de tipo descriptivo y selectivo en el cual es una sensación giratoria repentina que se manifiesta de forma interna o externa, y que suele producirse al mover la cabeza rápidamente..
- Enf. Metabólica: Campo de tipo descriptivo y selectivo en el cual se indica si el paciente tuvo o tiene alguna enfermedad metabólica
- ¿Tiene alguna Fobia?: Campo en el cual se indica si el paciente tiene alguna fobia
- Otra Enf. Cardiaca : Este campo se utiliza para registrará si el paciente tiene o tuvo alguna enfermedad cardiaca
- Observaciones: Campo de tipo descriptivo en el cual se indica las observaciones que el médico tenga del paciente.
Alturas – Examen Físico
En esta sección se ingresarán los datos adquiridos tras la valoración del paciente como en varias secciones del cuerpo que son :
- Corazón
- Marcha
- Pares Craneales II, III, IV, V
- VIII Reflejo Vestíbulo Coclear
- Coordinación Cerebelosa
Alturas – Pruebas de Equilibrio Estático
En esta sección se podrá determinar el equilibrio, para eso se realizan unas pruebas con el fin de evaluar la capacidad que tiene el paciente ,en el equilibrio estático, y el cual define como la habilidad de mantener el cuerpo estable frente a la gravedad para eso se realiza el registro de las siguientes pruebas:
- Prueba de Romberg
- Prueba de Barany
- Maniobra de Dix – Hallpike
Alturas – Pruebas de Equilibrio Dinámico
En esta sección se encuentran diferentes pruebas las cuales son:
- Unterberger o Pisoteo a Ciegas: Campo de tipo selectivo y descriptivo en el cual se realiza el registro del paciente cuando marca el paso en el terreno sin avanzar a un ritmo de 50 pasos en 30 segundos con los ojos cerrados.
- Babinski – Weil o Marcha a Ciegas: Campo de tipo descriptivo y selectivo en el que se registra las posibles alteraciones del desplazamiento del paciente. Se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás (sin dar la vuelta) con los ojos abiertos y cerrados.
Impresión Diagnóstica
En esta sección encontramos un campo tipo descriptivo en el cual se ingresara la impresión diagnóstica, También diferentes opciones de acuerdo a la que requiera el profesional. La impresión diagnóstica es un medio para dirigir las pruebas diagnósticas posteriores, a realizar ya por el correspondiente especialista, con el objetivo de llegar a un diagnóstico definitivo.
Alturas – Resultado
- En esta sección se encontrarán dos opciones, un campo de tipo selectivoel cual se registra el resultado final que el profesional definirá, y así mismo un campo tipo descriptivo en el que el profesional describe su resultado general que se seleccionó previamente al paciente.
Guardar Historia
Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.
Imprimir historia
Si se selecciona la opción de Imprimir historia de Alturas el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.
Cerrar Historia
Con esta opción se realizará el cierre de la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada, para ello seleccionamos el botón cerrar historia.
