Historia salud ocupacional

La Historia Clínica de Salud Ocupacional es una parte de la Historia Clínica del paciente que documenta las condiciones de salubridad de los puestos de trabajo desempeñados por él y relaciona la existencia de riesgos ocasionados o agravados por el trabajo que puedan devenir en enfermedades ocupacionales.

Es una condición la exposición a determinado riesgo para que sea posible la existencia de una enfermedad ocupacional. Para ello es imprescindible la consignación metódica y completa de la vida laboral del paciente .

Por último, esta historia puede generar de manera automática el CERTIFICADO DE APTITUD por cada ingreso del paciente. Tomando de la historia clínica los elementos obligatorios y más relevantes.

Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :

Opción 1:

Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).

En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.

Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.

Opción 2:

Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).

En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .

Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.

Ingresos

En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.

Consultas

En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.

Procedimientos Ordenados

En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.

Antecedentes Personales

En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).

Servicio Salud Ocupacional

En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia ocupacional y así mismo se cuenta con un listado de las historias ocupacionales anteriores del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.

Estado : estado en el cual se encuentra la historia ocupacional.
Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de aptitud del paciente.
Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia.
Procedimiento : Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente.
Registrado por : Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente.
Realizada por : Nombre del profesional el cual realizó la historia clínica.

Conociendo esta estructura haga clic en el número del ingreso que desea diligenciar.

El sistema mostrará un formulario el cual corresponde a la Historia Ocupacional con los diferentes ítems los cuales son :

Motivo

Si se da clic en el ítem Motivo se pondrá ingresar motivo por el cual el paciente es remitido a consulta lo comentado al médico y la enfermedad actual la cual se describe detalladamente si el paciente cuenta con alguna enfermedad en el momento de la consulta, este ítem cuenta con dos campos los cuales son :

Motivo de consulta: campo tipo descriptivo el cual se ingresa el motivo por el cual se realiza la consulta del paciente
Enfermedad actual: campo tipo descriptivo el cual se ingresa la enfermedad que actualmente presenta el paciente.

Elegir plantilla: todos los campos descriptivos cuentan con la funcionalidad de poder seleccionar una plantilla previamente configurada en el sistema (ver documentación módulo Configuración , sección 1.7.2 Plantillas)

en caso de dar clic en la opción Elegir plantilla que se encuentra en la esquina superior derecha de cada campo el sistema mostrará una ventana desplegable la cual tendrá las plantillas de la historia ocupacional.

Para generar este proceso puede seleccionar el título dependiendo del tipo de parámetro que desee utilizar, escriba en el campo de texto de acuerdo a la opción generada y dé clic en el botón buscar. De acuerdo a su búsqueda la ventana desplegable le mostrará las plantillas; seleccione con un clic la plantilla que desee arrastrar.

Antecedentes Familiares

si se da clic en el ítem Familiares encontrarás los diferentes antecedentes y/o enfermedades familiares que se pueden encontrar a los pacientes de acuerdo a su familia (padre,madre, hermanos, otros) , esta opción cuenta con los siguientes campos:

Hipertensión Arterial
Enfermedad coronaria / infarto agudo de miocardio
Enfermedad cerebrovascular
Alergias
Diabetes
Artritis
Psiquiátricos
Cáncer
Hipotiroidismo
Pérdida Auditiva
Glaucoma
Sindrome Convulsivo
Tuberculosis
Asma Bronquial
Obesidad
Trastornos Metabólicos
Enfermedades Gastrointestinales
Trastornos Genéticos
Enfermedades Autoinmunes
Homicidio
Suicidio
Observaciones: campo de descripción el cual permite seleccionar una plantilla si se desea así mismo agregar los diferentes antecedentes no seleccionados previamente.

Antecedentes Personales

Si seleccionamos esta opción encontraremos todos los antecedentes personales que se le pueden encontrar al paciente los cuales están divididos por diferentes servicios.

Para poder ingresar algún antecedente debemos seleccionar el servicio el cual requiera el médico y llenar los campos de acuerdo a lo encontrado por el paciente.

Hábitos
Neurologico
Órganos de los sentidos
Alergias y otros patológicos
Cardiovascular y Respiratorios
Gastrointestinal
Endocrino Metabólico
Ginecoobstétricos
Genito Urinario
Osteomusculares
Autoinmunes
Enfermedad de Transmisión sexual
Congenitas
Enfermedades infecciosas y eruptivas
Dermatológicos
transfusiones
Psiquiátricos
Revisiones Por Sistemas

Si se le da clic a esta opción encontrarás los espacios para los diferentes síntomas que se le pueden encontrar al paciente de acuerdo a cada sistema, lo cual ingresan por campos descriptivos. los cuales son:

Síntomas Constitucionales
Síntomas Neurológicos
Síntomas Respiratorios
Síntomas Cardiovasculares
Síntomas Gastrointestinales
Síntomas Genito Urinarios
Síntomas Osteo Muscular
Sintomas Dermatológicos
Síntomas de los Organos de los Sentidos

Nota: estos campos descriptivos cuentan con la opción de plantillas las cual les permite arrastrar observaciones

previamente configuradas (ver documentación módulo configuración , sección 1.7.1 Plantillas).

Examen Fisico

Signos vitales:

En esta sección diligencia los signos vitales básicos del paciente. Para ello se cuenta con los siguientes campos.

Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos.
Talla: Indica la talla del paciente en metros separados por una coma.
IMC: El índice de masa corporal el cual se genera automáticamente.
Interpretación: indica la interpretación que se le da al índice de masa corporal, este campo se genera automáticamente.
Perímetro Abdominal: Indica el perímetro abdominal en centímetros.
Frecuencia Cardiaca: Indica esta medición por minuto.
Frecuencia Respiratoria: Indica esta medición por minuto
Temperatura: Indica la temperatura en grados centígrados.
Oximetría Cutánea: Indica esta medición por el porcentaje de SpO2
Tensión Arterial: Indica esta medición por mmhg/hg
Lateralidad: Seleccione si el paciente es diestro o zurdo.

Paraclínicos

Si se da clic en el ítem Paraclínicos encontrarás los resultados, observaciones y diagnósticos de los diferentes paraclínicos realizados a este paciente los cuales podrían ser audiometria, Optometria, Visiometria, Espirometria, Fisioterapia, Alturas y Laboratorio Clínico, esta opción es de manera informativa con el fin de detectar de manera más rápido el resultado de cada Paraclínico de acuerdo a lo indicado por otros médicos y relacionarlo en el certificado de aptitud.

Psicología

Si se da clic en el ítem Psicología encontrarás los resultados, observaciones y diagnósticos psicológicos realizados a este paciente,esta opción es de manera informativa con el fin de detectar de manera más rápida el resultado de psicología de acuerdo a lo indicado por el médico y relacionarlo en el certificado aptitud.

Diagnósticos

Si se da clic en la opción de diagnósticos el sistema mostrará unos campos los cuales tienen como propósito reflejar la situación de un cuerpo, estado o sistema para que luego se proceda a realizar una acción o tratamiento que ya se preveía a realizar o que a partir de los resultados del diagnóstico se decide que llevar a cabo.

Clasificación

Si se selecciona este ítem se escogerá el estado final de bienestar o de equilibrio que puede ser visto a nivel subjetivo (un ser humano asume como aceptable el estado general en el que se encuentra) o a nivel objetivo (se constata la ausencia de enfermedades o de factores dañinos en el sujeto en cuestión). este ítem parte de dos categorías: el concepto de evaluación y el concepto de énfasis, el cual uno se genera por consulta y otro por el respectivo cargo del paciente

Nota: Este ítem es de carácter obligatorio su llenado ya que si el profesional no selecciona el concepto la historia no le permitirá el cierre de la misma.

Conducta

Si se selecciona este ítem se podrá diligenciar las restricción y recomendaciones que el médico le indique al paciente tanto de ámbito laboral como ámbito personal y así mismo el seguimiento que paciente debe seguir para tener una vida más saludable.

Por otro lado, cuenta con los botones de Guardar historia, Imprimir Historia, Cerrar Historia Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos de acuerdo a la operación que desee realizar.

Guardar Historia

Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.

Nota: usuario que realice el guardado de la historia quedará firmada con la firma digital del mismo.

Imprimir historia

Si se selecciona la opción de Imprimir historia el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.

Cerrar Historia

Con esta opción se realizará el cierre de la historia, para ello seleccionamos el botón cerrar historia sin embargo esta historia cuenta con algunas condiciones para permitir el cierre satisfactorio de la historia los cuales son:

Condición # 1 : En caso de que el paciente no tenga el consentimiento informado firmado el sistema le mostrará una alerta indicando que se debe llenar el consentimiento para poder cerrar la historia.

Nota: No le permitirá cerrar la historia clínica hasta que el paciente cuente con foto y firma

Condición # 2 : En caso de que el paciente tenga más paraclínicos por realizar el sistema no le permitirá el cerrado de la historia mostrando el mensaje “faltan procedimientos ordenados por realizar ” hasta que no termine la atención de todos los procedimientos externos a la historia ocupacional.

Condición # 3 : En caso de que el médico no le seleccione concepto de evaluación al paciente el sistema le emitirá un mensaje el cual le indicará que el concepto no ha sido llenado. En ese caso debe dirigirse ala sección (Documentación Servicio de salud ocupacional, 1.2.3.6 Clasificación)

Condición # 4 : En caso de que el médico no le tome los signos vitales al paciente el sistema le emitirá un mensaje el cual le indicará que los signos vitales no pueden quedar vacíos en caso de ser una consulta virtual el médico selecciona el ítem consulta virtual y le permitirá dejar esta información vacía.