La Historia Clínica de Fonoaudiología se realiza con el fin de que nos permita conocer la capacidad que tiene una persona de escuchar los sonidos. Evalúa así el correcto funcionamiento del sistema auditivo humano.no nos dirá exactamente qué fase del proceso de la audición no funciona correctamente, pero sí nos indica si la audición está alterada en la parte de la transmisión del sonido o vibraciones (sordera de transmisión) o en la parte más relacionada con el sistema nervioso (sordera neurosensorial), lo que ayuda mucho a decidir el tratamiento más efectivo para cada paciente que presente dificultades en este sistema.
Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :
Opción 1:
Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).
En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.
Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón de historia ocupacional.
Opción 2:
Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .
Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.
Ingresos
En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.
Consultas
En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.
Procedimientos Ordenados
En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
- Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
- Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
- Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
- Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
- Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
- Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Nombre del cargo: es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.
Antecedentes Personales
En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).
Servicio de Fonoaudiología
En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de Fonoaudiología y así mismo se cuenta con un listado de las historias de fonoaudiología anteriores del paciente, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.
- Estado: estado en el cual se encuentra la historia Fonoaudiología
- Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de Atención
- Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia
- Procedimiento: Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
- Registrado por: Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente
- Realizada por: Nombre del profesional el cual realizó la historia clínica .
Conociendo esta estructura haga clic en el número del ingreso que desea diligenciar.
El sistema mostrará un formulario que corresponde a la Historia de Fonoaudiología con los diferentes ítems los cuales son :
Audiometría – Antecedentes personales
Si seleccionamos esta opción encontraremos todos los antecedentes personales que se le pueden encontrar al paciente en el servicio de Fonoaudiología los cuales son:
- Otológicos
- Patológicos
- Traumáticos
- Quirúrgicos
- Extralaborales
- Sintomáticos
- Tóxicos y fármacos
Hábitos
Si seleccionamos esta opción encontramos los hábitos que podría tener el paciente los cuales afectan los conductos auditivos y se compone por los siguientes campos:
- Tejo
- Polígono
- Música a Alto Volumen
- Walkman, Ipod, Mp3, Mp4
examen físico
En esta sección se encontrará la información del examen físico del paciente que requerimos sobre el servicio de Fonoaudiología y así mismo datos a tener en cuenta estos datos se estructuran por los siguientes campos:
- OÍDO DERECHO
- Pabellón Auricular
- Conductos Auditivos
- Membrana Timpánica
- Otro
- OÍDO IZQUIERDO
- Pabellón Auricular
- Conductos Auditivos
- Membrana Timpánica
- Otro
Gráfica
En esta sección encontrarás las gráficas auditivas que se le pueden generar al paciente y se categorizan de acuerdo al tipo de examen ya sea vía aérea, vía ósea, vía aérea enmascarada y vía ósea enmascarada.
Esta sección cuenta con los campos que se requieren para ingresar los valores dependiendo la frecuencia (250,500,1000,2000,3000,4000,6000,8000)y el oído izquierdo o el oído derecho.
- Audiometría – Audiograma Actual
Gráfica o audiograma que se le está realizando al paciente en estos momentos.
- Audiometría – Audiograma Anterior
Gráfica o audiograma anteriormente realizado a este paciente.
- Audiometría – Audiograma Diferencia
Audiograma que muestra la diferencia de los valores ingresados tanto en el audiograma actual como los valores ingresados en el audiograma anterior.
Audiometría – Recomendaciones
Si Seleccionamos la opción de recomendaciones podemos encontrar unos campos los cuales se pueden re utilizados para indicar las recomendaciones que tenemos para el paciente.
Audiometría – Impresión Diagnóstica
En esta sección se encontrarán campos de tipo descripción en los cuales sirven para realizar la impresión diagnóstica que es un medio para guiar las pruebas diagnósticas posteriores, a realizar ya por el correspondiente especialista, con el objetivo de llegar a un diagnóstico principal definitivo.
Audiometría – Resultado
En esta sección se encontrarán dos opciones un campo de tipo selección en el cual se registra el resultado final que el profesional definirá y así mismo un campo tipo descripción en el que el profesional describe su resultado general que se seleccionó previamente al paciente.
Guardar Historia
Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.
Imprimir historia
Si se selecciona la opción de Imprimir historia de Fonoaudiología el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.
Cerrar Historia
Con esta opción se realizará el cierre de la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada, para ello seleccionamos el botón cerrar historia.
