La Historia Clínica de Foniatría se realiza con el fin de generar un registro del el estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con la comunicación humana, por tanto el profesional se enfatiza en las afectaciones del lenguaje, la audición, y la deglución.
Para acceder a estas funcionalidades se puede ingresar por dos opciones :
Opción 1:
Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción Buscar paciente (Ver Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).
En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso el cual se le vaya a realizar la atención por parte del médico Especialista.
Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema, en donde podrá verificar y confirmar los datos del paciente.
Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.
En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada, por último se da clic en la opción de consultas seguido por el botón Servicio de Foniatría
Opción 2:
Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver Documentación módulo logística).
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad, normal o alta la cual se identifica por medio de una estrella. Si se da clic sobre el nombre del paciente será redireccionado al panel de historia clínica.
Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.
Ingresos
En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
- Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.
Consultas
En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante, en esta sección solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento.
Nota: Cuando esté registrando cualquier historia clínica primero haga clic en el botón guardar, en ese momento el sistema asigna valores como si el paciente estuviese con un estado de salud normal.
Procedimientos Ordenados
En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.
- Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
- Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento)
- Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso del paciente, este listado cuenta con la siguiente información.
- Fecha: Es el día, mes y año en que se realizará el procedimiento.
- Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
- Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento a realizar.
- Registrado por: Es el usuario que realizó el ingreso.
- Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
- Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en que se realizó el ingreso.
- Nombre del cargo: campo en el cual nos muestra el cargo el cual va a desempeñar o desempeñar el paciente.
Antecedentes Personales
En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica de Generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales)
Servicio de Foniatría
En esta sección se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento y visualización de la historia de Foniatría, y así mismo cuenta con un listado de las historias de Foniatría anteriores del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.
- Estado: estado en el cual se encuentra la historia de Foniatría.
- Ingreso: número asignado por el sistema para la atención y generación de certificado de Atención
- Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención de esta historia.
- Procedimiento: Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente
- Registrado por: Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente
- Realizada por: Nombre del profesional que realizó la historia clínica
Motivo consulta
campo tipo descriptivo el cual se ingresa la información recopilada por el profesional de la salud del paciente mediante preguntas específicas que se le realiza, al propio paciente con el fin de conocer el motivo de la consulta y la evaluación a realizar.
Enfermedad actual
Campo tipo descriptivo el cual se ingresa la enfermedad que actualmente presenta el paciente.
Elegir plantilla: todos los campos descriptivos cuentan con la funcionalidad de poder seleccionar una plantilla previamente configurada en el sistema (ver documentación módulo Configuración, sección 1.7.2 Plantillas)
en caso de dar clic en la opción Elegir plantilla que se encuentra en la esquina superior derecha de cada campo el sistema mostrará una ventana desplegable la cual tendrá las plantillas de la historia de Foniatría
- Para generar este proceso puede seleccionar el título dependiendo del tipo de parámetro que desee utilizar, escriba en el campo de texto de acuerdo a la opción generada y dé clic en el botón buscar. De acuerdo a su búsqueda la ventana desplegable le mostrará las plantillas; seleccione con un clic la plantilla que desee arrastrar.
Antecedentes
En esta sección se visualizará los antecedentes personales que se puedan encontrar al paciente ingresado en las consultas o en su defecto lo ingresado en la misma consulta.
Patológicos
En esta sección se podrá registrar lo evaluado por el profesional, de acuerdo a los cambios estructurales bioquímicos y funcionales que subyacen a la enfermedad en células, tejidos y órganos.
Síntomas
En esta sección encontrarás los espacios para los diferentes síntomas que se le pueden encontrar al paciente de acuerdo al sistema fonoaudiólogo, lo cual ingresan por campos descriptivos y selectivos. los cuales son:
- Disfonía
- Fatiga
- Fonastenia
- Afonía
- Tos
- Carraspera
- Ardor
- Resequedad
- Sensación de cuerpo extraño
- Le parece su voz:
- En el transcurso del día su voz:
- Observaciones Generales
Factores de Riesgo
En esta sección se podrá reconocer muchos factores que pueden contribuir a la aparición de un trastorno de la voz, y los cuales pueden perjudicar el estado del paciente, estos se dividen en las siguientes categorías.
- Factores de Exposición
- Factores Respiratorios
- Factores Endocrino
- Factores Emocional
- Factores Auditivo
Hábitos
En esta sección se podrá reconocer los hábitos que podría tener el paciente los cuales afectan la voz y se compone por los siguientes campos:
- Alcohol
- Café
- Alimentos Calientes
- Alimentos Fríos
- Cambios frío/caliente
- RGF
- Gastritis
- Fuma
Examen Exploratorio
En esta sección se podrá registrar lo encontrado en la evaluación realizada por el médico especialista el cual revisa cómo se comporta el paciente en el modo y tipo respiratorio, Órganos Fonoarticuladores,Características Acústico Perceptible, Tiempo Máximo de Fonación: (TMF).
Diagnóstico
En esta sección se podrá reconocer los procesos en el que se identifica una enfermedad, afección o lesión por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como análisis de sangre, pruebas con imágenes para determinar el respectivo diagnóstico de cada paciente.
Recomendaciones
Si Seleccionamos la opción de recomendaciones podemos encontrar unos campos los cuales pueden ser utilizados para indicar las recomendaciones que tenemos para el paciente.
Resultado
En esta sección se encontrarán dos opciones un campo de tipo selección en el cual se registra el resultado final que el profesional definirá y así mismo un campo tipo descripción en el que el profesional describe su resultado general que se seleccionó previamente al paciente.
Guardar Historia
Si se da clic en esta opción el sistema guardará toda la historia clínica que el profesional haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo vacío el sistema los guardará con un valor por defecto, entendiendo que el paciente se encuentra con buen estado de salud en ese campo.
Imprimir historia
Si se selecciona la opción de Imprimir Historia de Foniatría , el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente para su debida impresión.
Cerrar Historia
Con esta opción se realizará el cierre de la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada , para ello seleccionamos el botón cerrar historia.
