Historia Clínica  de Medicina del Deporte

La Historia Clínica de Medicina del Deporte   se realiza  con el fin de  vigilar los deportistas en general para su mejor desenvolvimiento; sin importar su edad, sexo, raza, estatura o condición.  

Esta también es responsable de autorizar al deportista si puede continuar o no realizando su actividad. según criterios del profesional  y  si padece de una actividad orgánica y la frecuencia de esta. 

Evalúa si presenta una verdadera limitación o simplemente hay que aprender a convivir con ella y sobrellevarla se realizan diversas pruebas físicas. 

Dependiendo de los resultados el profesional aconseja al deportista la práctica   que se va a implementar o no, y de una disciplina en específico.

Para acceder a estas funcionalidades  se puede ingresar por dos opciones :

Opción 1: 

Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción  Buscar paciente (Ver  Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).

En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso el cual se le vaya a realizar  la atención por parte del deportologo. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema, en donde podrá verificar y confirmar los  datos del paciente.

Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas  seguido  por  el botón  Servicio Deportologia.

Opción 2: 

Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará  un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver  Documentación módulo logística). 
En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad,  normal  o alta la cual se identifica   por medio de  una estrella. Si se da clic  sobre el nombre del  paciente  será redireccionado al panel de historia clínica.

Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.

Ingresos

En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
• Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.

Consultas

En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento. 

Procedimientos Ordenados

En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
• Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
  • Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
  • Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
  • Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento a realizarse.
  • Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
  • Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
  • Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
  • Nombre del cargo:  es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.

Antecedentes Personales

En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).

Servicio de Deportologia

En esta sección  se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento  y visualización de la historia  de Deportologia   y así mismo se cuenta con un listado de las historias dermatológicas anteriores  del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura.

• Estado : estado en el cual se encuentra la historia deportologia.
• Ingreso: número asignado por el sistema  para la atención y  generación de certificado de  Atención.
• Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención  de esta historia.
• Procedimiento :  Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente.
• Registrado por : Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente.
• Realizada por :  Nombre del profesional  el cual realizó la historia clínica.

Conociendo esta estructura haga clic en el número del ingreso que desea diligenciar.

El sistema  mostrará un formulario el cual corresponde a  la Historia de Deportologia con los diferentes ítems los cuales son : 

Evaluacion

Si se da clic en el ítem Evaluación se  pondrá  ingresar el  motivo por el cual el paciente es remitido a consulta  lo comentado al médico y  la  enfermedad  actual  la cual se describe detalladamente  si el paciente cuenta con alguna enfermedad en el momento de la consulta,  de igual forma encontramos la información general de la historia clínica del paciente, las revisiones por sistema, ParQ / AHA ASCM, presenta prueba, Clasificación AHA / ACSM,Tensión arterial en reposo, frecuencia cardiaca.

En este Ítem  encontramos los siguientes campos  :

Motivo y enfermedad actual

• Motivo de consulta: campo tipo descriptivo el cual se ingresa el motivo   por el cual se realiza la consulta del paciente
• Enfermedad actual: campo tipo descriptivo el cual se ingresa la enfermedad que actualmente presenta el paciente

Elegir plantilla: todos los campos descriptivos  cuentan con la funcionalidad de poder seleccionar una plantilla previamente configurada  en el sistema  (ver documentación módulo Configuración , sección 1.7.2 Plantillas)

– En caso de dar clic en la opción Elegir plantilla  que se encuentra  en la esquina superior derecha de cada campo  el sistema  mostrará una  ventana desplegable la cual tendrá las plantillas de la historia de Deportologia

– Para generar este proceso puede seleccionar el título dependiendo del tipo de parámetro que desee utilizar, escriba en el campo de texto de acuerdo a la opción generada y  dé clic en el botón buscar. De acuerdo a su búsqueda la ventana desplegable le mostrará las plantillas; seleccione con un clic la plantilla que  desee arrastrar.

Información general

En esta sección se  encontrará  la información general que requerimos del paciente sobre el  servicio de deportologia y asi mismo datos a tener en cuenta  estos datos se estructuran por los siguientes campos:

• Peso:
• Fecha de Evaluación:
• IAM
• Arteria Comprometida :
• Revascularizado
• Stent
• Nro de Puentes o Stent :
• Valvulopatía
• Cirugía
• Falla Cardiaca :
• Estadio
• Prueba de Esfuerzo :
• Mest
• NYHA
• Ecocardiograma
• Fevi
• Rehabilitación Cardiaca Fase 2 :
• Número de Sesiones:
• Otros

Revisiones por sistemas 

en esta sección encontrarás los espacios para los  diferentes síntomas que se le pueden encontrar   en las diferentes partes del cuerpo y en el  estado en el que se encuentre el paciente, los cuales son:

• Dolor
• Disnea
• Fiebrea
• Dolor Toraxico :
• Síncope
• Palpitaciones
• Cefalea

ParQ / AHA ASCM

En la sección se  encuentran unas opciones las cuales se seleccionan de acuerdo al resultado del  test ParQ / AHA ASCM para la Evaluación Previa a su Participación en un Gimnasio o Instalaciones Médicas. Cuenta con las siguientes opciones:

• Satisfactorio
• Con Restricción
• No Satisfactorio

¿Presenta prueba?

en esta sección se encontrarán tres opciones de prueba  que de acuerdo a la cual se seleccione el sistema la desplegará en la opción de pruebas (Documentación servicio dermatología sección 1.2.3.3 Prueba) , las tres opciones son :

• Cicloergómetro
• Banda sin Fin
• Ninguna

Clasificación AHA / ACSM

En esta sección se encontrarán  varias  opciones de resultados  para  la prueba AHA / ACSM   la cual determina en un valor y letra el estado  físico del paciente , de acuerdo  al resultado se selecciona  una sola  opción . 

Tensión Arterial en Reposo

En esta sección se encontrarán   dos opciones las cuales determinan en que estado la tensión del el paciente cuando   esta en reposos,  se selecciona Sistólica o Diastólica.

Frecuencia Cardíaca

En esta opción podrá registrar la Frecuencia cardíaca de  el paciente  desde la  frecuencia inferior hasta la frecuencia superior y estas quedarán registradas en la historia  clínica, esta sección cuenta con los siguientes campos : 

• FC Reposo
• FC Max Tanaka
• FC Max Prueba
• FC de Trabajo
• FC de Trabajo Lipólisis
• FC de Trabajo CV
• FC de Trabajo HIIT

Antecedentes Personales y Familiares 

Antecedentes Personales

Si seleccionamos esta opción encontraremos  todos los  antecedentes  personales que se le pueden encontrar al paciente en el servicio de deportologia  los cuales son:

• Hipertensión Arterial
• Hipotiroidismo
• Dislipidemia
• Alcoholismo
• Epoc
• Requerimiento De O2
• Otros
• Fármacos

Antecedentes Familiares

Si se da clic en el ítem Familiares encontrarás los diferentes antecedentes y/o enfermedades familiares  que se le pueden encontrar  a los pacientes de acuerdo  a su familia (padre, madre, hermanos, otros), esta opción cuenta con los siguientes campos: 

• Hipertensión Arterial
• Enfermedad coronaria / infarto agudo de miocardio
• Enfermedad cerebrovascular
• Alergias
• Diabetes
• Artritis
• Psiquiátricos
• Cáncer
• Hipotiroidismo
• Pérdida Auditiva
• Glaucoma
• Sindrome Convulsivo
• Tuberculosis
• Asma Bronquial
• Obesidad
• Trastornos Metabólicos
• Enfermedades Gastrointestinales
• Trastornos Genéticos
• Enfermedades Autoinmunes
• Homicidio
• Suicidio
• Observaciones: campo de descripción el cual  permite seleccionar una plantilla si se desea  así mismo  agregar los diferentes antecedentes no seleccionados previamente.

Prueba 

Examen Físico

Signos vitales: En esta sección se diligencia los signos vitales básicos del paciente. Para ello se cuenta con los siguientes campos.

• Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos.
• Talla: Indica la talla del paciente en metros separados por una coma.
• IMC: El índice de masa corporal el cual se genera automáticamente.
• Interpretación: indica la interpretación que se le da al índice de masa  corporal, este campo se genera automáticamente .
• Perímetro Abdominal: Indica el perímetro abdominal en centímetros.
• Frecuencia Cardiaca: Indica esta medición por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: Indica esta medición por minuto
• Temperatura: Indica la temperatura en grados centígrados.
• Oximetría Cutánea: Indica esta medición por el porcentaje de SpO2
• Tensión Arterial: Indica esta medición por mmhg/hg
• Lateralidad: Seleccione si el paciente es diestro o zurdo.
• otros: en este campo se indica lo encontrado en el examen físico.

SPPB

En esta sección  se podra ingresar los resultados de esta prueba  la cual Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semi-tándem y tándem), velocidad de la marcha (sobre 2.4 o 4 metros) y levantarse y sentarse en una silla cinco veces. Para ello se cuenta con los siguientes campos.

• Test 1
• Test 2
• Test 3
• Test 4
• Sts Pre
• Sts 5
• Total

Pruebas

En esta sección se encuentran diferentes pruebas las cuales son:

• Fuerza abdominal : campo de opción múltiple el cual dependiendo  de la fuerza abdominal  el profesional selecciona una puntuación y  de acuerdo a eso el sistema le arroja automáticamente una clasificación
• Flexibilidad : campo de opción múltiple el cual dependiendo  de la Flexibilidad del paciente se selecciona una puntuación y de acuerdo a eso el sistema le arroja automáticamente una clasificación
• STS 30 : campo tipo texto  el cual de acuerdo  al valor ingresado en este campo  el sistema le  dará una clasificación
• Velocidad de Marcha: : campo tipo texto el cual de acuerdo al valor ingresado  en la medida  metro sobre segundo el sistema arrojara una clasificación en  el campo Test 4  el cual se encuentra en la anterior prueba  (seccion 1.2.3.2.2  SPPB).

Tensión Arterial Post Ejercicio

En esta sección se ingresará  la tensión arterial  después de haber realizado todas la pruebas de actividad física y así mismo esta sección contiene la siguientes estructura:.

• Sistólica
• Diastólica
• RTA Hipertensiva

FC Recuperación

En esta sección se ingresará  la frecuencia cardiaca en 3 tiempos mientras se encuentra el paciente en recuperación esta  sección contiene la siguientes estructura:

• R1
• R2
• R3

Diagnostico

En la opción de diagnósticos el sistema mostrará unos campos los cuales  tienen como propósito reflejar la situación de un cuerpo, estado o sistema para que luego se proceda a realizar una acción o tratamiento que ya se preveía a realizar o que a partir de los resultados del diagnóstico se decide  el plan de tratamiento que se llevara acabo   con este paciente y en su defecto si entra al algún programara de actividad física.

Esta opción cuenta con los siguientes campos los cuales son de tipo  selección,  al ingresar el texto le indicará  las opciones que más se parecen a lo escrito y así mismo el profesional de acuerdo a su diagnóstico lo seleccionara. 

• Diagnóstico Principal
• Diagnóstico 1:
• Diagnostico 2:
• Diagnostico 3:
• Diagnostico 4:
• Plan de tratamiento 
• Apto
• Ingresa al Programa
• Ampliar Historia Clínica
• Se Solicita Epicrisis
• Requiere Test De Ejercicio
• Ergometría
• Caminata 6 Minutos
• Cicloergometria
• Test de Fuerza BRZINKY

Recomendaciones

si se clic en esta opción  de recomendaciones podrá ingresar las diferentes observaciones  de acuerdo  cada temática planteada en este ítem las cuales son:

• Recomendaciones de Entrenamiento Cardiovascular
• Observaciones y Recomendaciones (generales)
• Recomendaciones de Entrenamiento de Ejercicios de Fuerza
• Recomendaciones de Entrenamiento de Flexibilidad
• Plan de Entrenamiento

Guardar Historia

 Si se da clic en esta opción   el sistema  guardará  toda la historia clínica  que el profesional  haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo

vacío el sistema  los guardará con un valor  por defecto,  entendiendo que el  paciente se encuentra  con buen estado de salud en ese campo.

Imprimir historia 

Si se selecciona la opción  de Imprimir historia de deportologia el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente  para su debida impresión.

Cerrar Historia

Con esta opción se realizará el cierre  de  la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada , para ello seleccionamos el botón cerrar  historia.

Ver certificado 

Con esta opción se realizará la visualización del certificado de la historia de  deportologia.