Historia Clínica de Medicina General

La Historia Clínica de Medicina General   se realiza  con el fin de  darle una atención de  primer nivel al paciente y es imprescindible para la prevención, detección, tratamiento y seguimiento de las enfermedades crónicas estabilizadas, para decidir su derivación a los especialistas cuando alguna patología se encuentre.

Para acceder a estas funcionalidades  se puede ingresar por dos opciones :

Opción 1: 

Haga clic en el módulo de historia seguido de la opción  Buscar paciente (Ver  Documentación módulo historia clínica generalidades 1.1 Buscar Paciente).

En esta sección podrá buscar a cualquier paciente que se encuentre creado en el sistema y tenga por lo menos un ingreso. Si se da clic en el nombre del paciente va a ser redireccionado al formulario de datos básicos del sistema en donde podrá verificar y confirmar los  datos del paciente.

Si se da clic en el botón historia clínica en el formulario de datos básicos del módulo de historia, será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se da clic en la opción de consultas  seguido  por  el botón de historia ocupacional.

Opción 2: 

Haga clic en el módulo de de logística, el sistema le mostrará  un listado de los pacientes ingresados en el día actual (Ver  Documentación módulo logística). 

En esta sección podrá seleccionar el paciente a atender de acuerdo a su prioridad,  normal  o alta la cual se identifica   por medio de  una estrella. Si se da clic  sobre el nombre del  paciente  será redireccionado al panel de historia clínica.

En la cabecera de esta interfaz se encontrará la información del paciente previamente ingresada , por último se selecciona la sección de consultas .

Por otro lado, cuenta con los botones de ingresos, consultas, controles, ordenes, documentos, pacientes y realizado. Desde este panel puede hacer clic en cualquiera de ellos.

Ingresos

En esta sección encontrará el listado de ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
• Motivo del Ingreso: Es el motivo por el cual fue realizado dicho ingreso.

Consultas

En esta sección se encuentran todos los servicios de las historias clínicas para ser diligenciadas que serán descritas más adelante en esta sección y que solo debe dar clic en cualquiera de ellas para acceder a su diligenciamiento. 

Procedimientos Ordenados

En esta sección se cuenta con un listado de los ingresos del paciente seleccionado, esta es solo una funcionalidad informativa en donde podrá ver si este paciente cuenta con estudios anteriores. Este listado de ingresos cuenta con la siguiente estructura.

• Item: Es un número autoincremental que indica el número de ingresos que ha tenido el paciente.
• Consentimiento: Es un botón en donde puede ver o diligenciar el consentimiento informado de ese paciente (ver documentación módulo ingresos, sección consentimiento).
• Número de ingreso: Indica el número de ingreso con el que cuenta el paciente. Si se da clic en este valor mostrará en pantalla los procedimientos con los que cuenta el ingreso, este listado cuenta con la siguiente información.
• Fecha: Es el día, mes y año en donde se realizará el procedimiento.
• Nro Ingreso: Es el número del ingreso con el que cuenta el paciente seguido con un guión y el número del procedimiento.
• Descripción del procedimiento: Es el nombre del procedimiento.
• Registrado por: Es el usuario el cual realizó el ingreso.
• Estado: indica el valor del estado entre pendiente (El cual cuenta con un color rojo), procesando (El cual se identifica con un color azul) y realizado (el cual se identifica con un color verde).
• Fecha Ingreso: Es el día, mes y año en donde se realizó el ingreso.
• Nombre del cargo:  es el cargo ingresado al momento de la admisión del paciente.

Antecedentes Personales

En esta sección podrá registrar los antecedentes personales con los que cuenta el paciente, estos quedarán registrados en la historia ocupacional automáticamente debido a que no cambian (ver documentación módulo historia clínica generalidades, sección 1.2.2.2 Antecedentes Personales).

Servicio Medicina General

En esta sección  se podrá ingresar para realizar el diligenciamiento  y visualización de la historia  de Medicina General  y así mismo se cuenta con un listado de las historias de Medicina General anteriores  del paciente seleccionado, Este listado de historias cuenta con la siguiente estructura:

• Estado : estado en el cual se encuentra la historia General.
• Ingreso: número asignado por el sistema  para la atención y  generación de certificado de  Atención.
• Fecha: fecha en la cual se realizó el diligenciamiento y/o atención  de esta historia.
• Procedimiento :  Nombre del procedimiento que se va a realizar el paciente.
• Registrado por : Persona la cual facturó y le realizó el ingreso a este paciente.
• Realizada por :  Nombre del profesional  el cual realizó la historia clínica.

Motivo de consulta y Enfermedad Actual

• Motivo de consulta: campo tipo descriptivo el cual se ingresa el motivo   por el cual se realiza la consulta del paciente y enfermedad que actualmente presenta el paciente.
• Enfermedad actual: campo tipo descriptivo  el cual se ingresa la enfermedad que actualmente presenta el paciente.

Elegir plantilla: todos los campos descriptivos  cuentan con la funcionalidad de seleccionar una plantilla previamente configurada  en el sistema  (ver documentación módulo Configuración , sección 1.7.2 Plantillas).

• en caso de dar clic en la opción Elegir plantilla  que se encuentra  en la esquina superior derecha de cada campo  el sistema  mostrará una  ventana desplegable la cual tendrá las plantillas de la historia de Medicina General.

• Para generar este proceso puede seleccionar el título dependiendo del tipo de parámetro que desee utilizar, escriba en el campo de texto de acuerdo a la opción generada y  dé clic en el botón buscar. De acuerdo a su búsqueda la ventana desplegable le mostrará las plantillas; seleccione con un clic la plantilla que  desee arrastrar.

Antecedentes Anteriores.

En esta sección  se visualizará  los antecedentes anteriormente  ingresados  en las consultas o en su defecto lo ingresado en la misma consulta.

Antecedentes (Quirúrgicos, Patólogicos, Gineco-obstétricos, Tóxicos, Alérgicos, Farmacológicos, Familiares).

En esta opción encontramos un campo tipo Descriptivo  en el cual podremos ingresar los diferentes antecedentes que nos refleja el paciente y éste será cargado en la sección (1.2.3.2 antecedentes anteriores ) de igual forma  se encuentra con funcionalidad de añadir plantilla cual se encuentra detallamente (1.2.3.1 Motivo de consulta y enfermedad actual del mismo documento ).

Revisión por Sistemas

 en esta sección encontramos un campo de tipo descriptivo el cual se ingresa lo encontrado en la revisión del paciente,  se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante en el paciente. de igual forma cuenta con la funcionalidad de elegir plantilla.

Examen Físico

En esta sección se ingresará los resultados de la exploración que se practica a la persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y registrarlos en la historia clínica.

Signos vitales: En esta sección se diligencia los signos vitales básicos del paciente. Para ello se cuenta con los siguientes campos.

• Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos.
• Estatura: Indica la estatura del paciente en metros separados por un punto.
• IMC: El índice de masa corporal el cual se genera automáticamente.
• Rangos de IMC : indica la interpretación que se le da al índice de masa  corporal, este campo se genera automáticamente .
• Frecuencia Cardiaca: Indica esta medición por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: Indica esta medición por minuto
• Temperatura: Indica la temperatura en grados centígrados.

Cuenta con los siguientes  campos de tipo descriptivo :

• Aspecto General
• Cabeza y Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades
• Neurología

Impresión Diagnóstica.

 En esta sección encontramos un campo tipo descriptivo en el cual se ingresara la impresión diagnóstica,  También diferentes opciones de acuerdo a la que requiera el profesional.

 La impresión diagnóstica  es un medio para dirigir las pruebas diagnósticas posteriores, a realizar ya por el correspondiente especialista, con el objetivo de llegar a un diagnóstico definitivo.

 Plan.

En esta sección ingresamos el plan diagnóstico el cual consiste en  el tratamiento que se le  realizará al paciente  y así mismo el diagnóstico encontrado  cual se compone por los siguientes campos:

• Análisis
• Medidas Generales
• Tipo Diagnóstico
• Diagnóstico Principal CIE-10
• Diagnóstico Relacionado 1
• Diagnóstico Relacionado 2
• Diagnóstico Relacionado 3
• Observaciones Diagnósticas

• Guardar Historia

 Si se da clic en esta opción   el sistema  guardará  toda la historia clínica  que el profesional  haya digitalizado, en caso de que el médico haya dejado algún campo

vacío el sistema  los guardará con un valor  por defecto,  entendiendo que el  paciente se encuentra  con buen estado de salud en ese campo.

• Imprimir historia 

Si se selecciona la opción  de Imprimir historia de Medicina General, el sistema mostrará una ventana emergente con la historia clínica del paciente  para su debida impresión.

• Cerrar Historia

Con esta opción se realizará el cierre  de  la historia y no permitirá editarla luego de estar cerrada , para ello seleccionamos el botón cerrar  historia.